위 임 장
위임받는 자	성명		전 화 번 호
	생년월일		정보주체와의 관계
	주소
위임자	성명		전화번호
	생년월일
	주소
「개인정보 보호법」 제38조제1항에 따라 위와 같이 개인정보의 (□ 열람, □ 정정ㆍ삭제, □ 처리정지, □ 동의철회)의 요구를 위의 자에게 위임합니다.
년 월 일
위임자		(서명 또는 인)
한국제품안전관리원 원장				귀하