[별지 제4호의2 서식] <개정 2022.9.30., 2024.6.3.>

면제확인 목적 변경신고서

(면제확인 목적 변경신고 확인증명서 겸용)

접수번호

접수일

처리기간

5일

신 청 인

회사명

사업자등록번호

대표자

전자우편

주소

전화번호/팩스번호

면제확인

정보

(변경 전)

접수번호

모델명

면제필증번호

면제확인 목적

① 학교,연구소 연구개발용(    )        ② 방송국 또는 방송시설의 연구개발용(    )

③ 제조업체 연구개발용(    )           ④ 전시회 또는 박람회 출품용(    )

⑤ 제품시험 목적용(    )               ⑥ 수리보수를 위한 부품(    )

⑦ 기타(7-  ,세부사유 : 특수설계제품, 중앙행정기관 사용, 산업용, 국내시장조사용 등)

변경내용

(변경 후)

면제확인 목적

① 학교,연구소 연구개발용(    )        ② 방송국 또는 방송시설의 연구개발용(    )

③ 제조업체 연구개발용(    )           ④ 전시회 또는 박람회 출품용(    )

⑤ 제품시험 목적용(    )               ⑥ 수리보수를 위한 부품(    )

⑦ 기타(7-  ,세부사유 : 특수설계제품, 중앙행정기관 사용, 산업용, 국내시장조사용 등)

변경사유  작성 예시 : 기존에 면제확인을 받아 국내 시장조사를 해본 결과, 시장성이 있는 제품으로 판단되어 정식 수입전 안전인증을 받을 목적으로 제품 사용

사용장소   작성 예시 : 한국산업기술시험원

변경수량

변경신청 필증번호

「전기용품 및 생활용품 안전관리법」제6조제1호 및 같은 법 시행규칙 제13조제1항, 같은 법 제16조제1호 및 같은 법 시행규칙 제32조제1항, 같은 법 제24조제1호 및 같은 법 시행규칙 제45조제1항에 따라 귀 원으로부터 안전인증 등의 면제확인을 받은 제품의 사용 목적을 변경하고자 위와 같이 목적 변경을 신고합니다.

년          월          일

신청인

(서명 또는 인)

한국제품안전관리원장  귀하

첨부서류

1. 변경하고자 하는 목적이「전기용품 및 생활용품 안전관리법 시행령」 제8조제1항, 제12조제1항 또는 제14조제1항에 따른 면제확인 목적에 해당함을 증명하는 서류

처 리 절 차

신고서 작성

□

접 수

□

확인 및 수리

□

확인증명서 발급

신청인

한국제품안전관리원

한국제품안전관리원

한국제품안전관리원

확인 결과 내용

접수번호

발급번호

수량

변경내용

비고

「면제확인 업무에 관한 기준」제9조에 따라 위와 같이 면제확인 목적 변경신고 확인증명서를 발급합니다.

년       월       일

한국제품안전관리원장	직인

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]